Pflege zuhause - Klientenanmeldung Online

Bitte beachten Sie, dass Sie durch dieses Anmeldeformular noch keinerlei Verpflichtungen gegenüber unserer Agentur eingehen!

Patient
Herr: Frau:
* Name:
* Vorname:
Lebensalter:
Straße:
Hausnummer:
Postleitzahl:
Ort:
* Telefon:
Fax:
Handy:
Leben weitere Personen im Haushalt? ja: nein:
Herr: Frau:
* Name:
* Vorname:
Lebensalter:
Ist diese Person ebenfalls zu betreuen? ja: nein:
Auftraggeber: Ausfüllen, nur wenn nicht identisch mit dem Patienten
Herr: Frau:
Name:
Vorname:
Straße:
Hausnummer:
Postleitzahl:
Ort:
Telefon:
Fax:
Handy:
* E-mail:
Krankheitsbild
Diabetes:
Demenzkrankheit besteht:
Bettlägerigkeit besteht:
MS-Patient:
Inkontinenz:
Alzheimer:
Geistige Behinderung besteht:
Weitere gesundheitliche Merkmale bitte hier aufführen:
Fragen zum Wohnort
Angehörige leben im gemeinsamen Haushalt:
Angehörige leben im gemeinsamen Haus:
Angehörige leben in unmittelbarer Umgebung:
Angehörige kommen zu Besuch:
Wie oft finden Besuche statt?
Betreute Personen leben in einem Haus:
Betreute Personen leben in einer Wohnung:
Fläche zum sauberhalten?
Der Leistungsort ist in der Stadt
Ca. Einwohner der Stadt
Der Leistungsort ist in einer Kleinstadt oder kleinem Dorf
Nächste größere Stadt
Entfernung in Kilometer
Erreichbar mit dem Busja: nein:
Erreichbar mit der Straßenbahnja: nein:
Erreichbar mit dem Zugja: nein:
Erreichbar mit dem Fahrradja: nein:
Erreichbar mit dem Autoja: nein:
Welche Haustiere sind vorhanden:
Es ist ein Garten vorhanden:ja: nein:
Leichte Mithilfe im Garten:erwünscht:
nicht erwünscht:
Finanzierung
Ihre finanzielle Vorstellung monatlich:
Übernahme der Anreisekosten möglichja: nein:
Bestehende Pflegestufekeine:
Stufe 1:
Stufe 2:
Stufe 3:
Fragen zur Pflegekraft
Freizeit
Freizeit der Mitarbeiterin 2 bis 3 Stunden täglich:ja: nein:
Ein freier Tag pro Woche:ja: nein:
Wochenende frei:ja: nein:
Langzeiturlaub nach Absprache:ja: nein:
Gewünschter Einsatzbeginn:
Vorgesehene Einsatzdauer:
Gewünschtes Alter:
egal:
25-30:
31-45:
älter als 45:
Geschlecht:egal:
weiblich:
männlich:
Kräftige Person erwünscht:ja: nein:
Führerschein mit Fahrpraxis:ja, ist sehr wichtig:
gerne gesehen:
nein, ist nicht notwendig:
Referenzen, Zeugnisse:ja, ist sehr wichtig:
gerne gesehen:
nein, ist nicht notwendig:
Nichtraucher:ja, wichtig: egal:
Erwünschte Leistungen
Haushaltsführung erwünscht:ja: nein:
Hilfe beim Waschen:ja: nein:
Hilfe beim Ankleiden:ja: nein:
Spazieren gehen:ja: nein:
Hilfestellung bei der Nahrungsaufnahme:ja: nein:
Spazieren mit Rollstuhl:ja: nein:
Spazieren mit Gehstock / Gehilfe:ja: nein:
Weitere Tätigkeiten bitte hier aufführen:
Müssen in der Nacht Leistungen erbracht werden:ja: nein:
Nachterfordernisse bitte nachfolgend genauer erläutern:
Aktivierende Betreuung (Unterhaltung):ja: nein:
Weitere anfallende Pflichten bitte hier erläutern:
Zusatzpflege
Es ist derzeit ein ambulanter
Pflegedienst tätig:		ja: nein:
Wenn ja, bitte die Leistungen aufführen:
 
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