Pflege zuhause - Klientenanmeldung Online

Bitte beachten Sie, dass Sie durch dieses Anmeldeformular noch keinerlei Verpflichtungen gegenüber unserer Agentur eingehen!

Patient
Herr: Frau:
* Name:
* Vorname:
Lebensalter:
Gewicht:
Straße:
Hausnummer:
Postleitzahl:
Ort:
* Telefon:
Krankheitsbild Patient
Diabetes:
Demenzkrankheit:
Bettlägerigkeit besteht:
MS-Patient:
Gehbehinderung besteht:
Inkontinenz besteht:
Alzheimer:
Geistige Behinderung:
Weitere gesundheitliche Merkmale bitte hier aufführen:
Bestehende Pflegestufekeine:
Stufe 1:
Stufe 2:
Stufe 3:
Weitere Personen
(Wenn keine weiteren Personen im Haushalt leben, bitte weiter ab der Stelle: Auftraggeber ausfüllen)
Leben weitere Personen im Haushalt?ja: nein:
Herr: Frau:
Name:
Vorname:
Lebensalter:
Gewicht:
Ist diese Person ebenfalls zu betreuen?ja: nein:
Krankheitsbild weitere Person
Diabetes:
Demenzkrankheit:
Bettlägerigkeit besteht:
MS-Patient:
Gehbehinderung besteht:
Inkontinenz besteht:
Alzheimer:
Geistige Behinderung:
Weitere gesundheitliche Merkmale bitte hier aufführen:
Bestehende Pflegestufekeine:
Stufe 1:
Stufe 2:
Stufe 3:
Auftraggeber:
(Ausfüllen, wenn nicht identisch mit dem Patienten)
Herr: Frau:
Name:
Vorname:
Straße:
Hausnummer:
Postleitzahl:
Ort:
Telefon:
Handy:
Fax:
* E-mail:
Fragen zum Wohnort
Angehörige leben im gemeinsamen Haushalt:
Angehörige leben im gemeinsamen Haus:
Angehörige leben in unmittelbarer Umgebung:
Angehörige kommen zu Besuch:
Wie oft finden Besuche statt?
Betreute Personen leben in einem Haus:
Betreute Personen leben in einer Wohnung:
Fläche zum Sauberhalten:
Der Leistungsort ist in der Stadt
Ca. Einwohner der Stadt
Der Leistungsort ist in einer Kleinstadt oder kleinem Dorf
Nächste größere Stadt
Entfernung in Kilometer
Erreichbar mit dem Busja: nein:
Erreichbar mit der Straßenbahnja: nein:
Erreichbar mit dem Zugja: nein:
Erreichbar mit dem Fahrradja: nein:
Erreichbar mit dem Autoja: nein:
Welche Haustiere sind vorhanden:
Es ist ein Garten vorhanden:ja: nein:
Leichte Mithilfe im Garten:erwünscht:
nicht erwünscht:
Finanzierung
Ihre finanzielle Vorstellung monatlich:
Übernahme der Anreisekosten möglichja: nein:
Fragen zur Pflegekraft
Freizeit
Freizeit der Mitarbeiterin 2 bis 3 Stunden täglich:ja: nein:
Ein freier Tag pro Woche:ja: nein:
Wochenende frei:ja: nein:
Langzeiturlaub nach Absprache:ja: nein:
Gewünschter Einsatzbeginn:
Vorgesehene Einsatzdauer:
Gewünschtes Alter:
egal:
25-30:
31-45:
älter als 45:
Geschlecht:egal:
weiblich:
männlich:
Kräftige Person erwünscht:ja: nein:
Führerschein mit Fahrpraxis:ja, ist sehr wichtig:
gerne gesehen:
nein, ist nicht notwendig:
Referenzen, Zeugnisse:ja, ist sehr wichtig:
gerne gesehen:
nein, ist nicht notwendig:
Nichtraucher:ja, wichtig: egal:
Erwünschte Leistungen
Haushaltsführung erwünscht:ja: nein:
Hilfe beim Waschen:ja: nein:
Hilfe beim Ankleiden:ja: nein:
Spazieren gehen:ja: nein:
Hilfestellung bei der Nahrungsaufnahme:ja: nein:
Spazieren mit Rollstuhl:ja: nein:
Spazieren mit Gehstock / Gehilfe:ja: nein:
Weitere Tätigkeiten bitte hier aufführen:
Müssen in der Nacht Leistungen erbracht werden:ja: nein:
Nachterfordernisse bitte nachfolgend genauer erläutern:
Aktivierende Betreuung (Unterhaltung):ja: nein:
Weitere anfallende Pflichten bitte hier erläutern:
Zusatzpflege
Es ist derzeit ein ambulanter
Pflegedienst tätig :		ja: nein:
Wenn ja, bitte die Leistungen aufführen: